Симптоматическая помощь при боли: взгляд на проблему

Боль — неизменный спутник большинства заболеваний, самая распространенная проблема и частая причина обращений за медицинской помощью (по данным ВОЗ, от 11 до 40%). Именно боль часто поддается самолечению различными средствами, приобретаемыми в аптеке самостоятельно или по рекомендации фармацевта. Именно болевой синдром — основная причина снижения качества жизни больных при ряде заболеваний, может доминировать в клинической картине, быть основным, а иногда и единственным симптомом болезни [1].

Сама по себе боль играет положительную роль, поскольку сигнализирует о «неполадках» в организме, подсказывает, что произошел «сбой» в работе систем. Но когда боль становится сильной, резкой, или, наоборот, приобретает хронический характер, она угнетает больного, нередко приводит к депрессии, инвалидизации, социальной дезадаптации [5]. Боль является решающим основанием для поиска адекватного купирующего средства или назначения эффективного лечения при обращении к врачу.

Рассматривая ретроспективно эволюцию средств для симптоматического лечения как острых, так и хронических болевых синдромов различной этиологии, следует отметить, что неизменной популярностью на протяжении длительного периода пользуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ненаркотические анальгетики (НА) ввиду своей сравнительной доступности и эффективности. Их фармакодинамический потенциал нередко подкрепляется различными субстанциями.

С каждым годом новые разработки в области медицины и фармации позволяют эффективнее управлять процессом терапии боли, а доказательная медицина — объективнее его оценивать.

Широко известны безрецептурные симптоматические средства на основе парацетамола, ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты, которые применяются как в виде монопрепаратов, так и в составе комбинированных средств [4].

До недавнего времени можно было без рецепта врача в аптеке приобрести ряд комплексных препаратов, содержащих кодеин. На сегодня ситуация изменилась. Так, согласно приказу МЗ Украины от 07.09 2012 г. № 708 любое количество кодеина в составе лекарственных препаратов подлежит исключительно рецептурному отпуску из аптек.

А с чего все начиналось? «Время жизни» кодеина насчитывает более 180 лет, с того момента как он впервые в чистом виде был получен французским химиком Пьером Жаном Робике (Pierre Jean Robiquet) в 1832 г. Кодеин — один из достаточно часто применяемых перорально агонистов опиоидных рецепторов. При приеме внутрь, согласно L.E. Mather, G.K. Gourlay (1984), его биодоступность составляет 50% [13]. Кодеин биотрансформируется в печени путем N- и O-деметилирования в норкодеин и морфин, которые, в свою очередь, конъюгируют с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения кодеина — 2–4 ч. По данным литературы, около 70% дозы кодеина выделяется в неизмененном виде или связанной с глюкуроновой кислотой (кодеин-6-глюкуронид), и около 10% — в виде морфина или норкодеина и их метаболитов [3].

По характеру действия кодеин близок морфину, но обезболивающие свойства выражены намного меньше, реализуются именно его превращением в морфин, которое осуществляется изоферментом CYP 2D6 системы цитохрома Р450. У около 10% населения европеоидной расы отмечают дефицит этого изофермента, поэтому нарушается биотрансформация кодеина в морфин. Клиническим проявлением такого дефицита является отсутствие обезболивающего эффекта после приема кодеина. Стандартная разовая доза кодеина составляет 30–60 мг. Несмотря на то что минимальной обезболивающей дозой кодеина считается 25–30 мг, его содержание во многих известных комбинированных анальгетиках не превышает 9–10 мг в одной таблетке, а в пересчете на чистое вещество кодеина — еще ниже [6].

Кодеин способен уменьшать возбудимость кашлевого центра, поэтому в прошлом веке его применяли для уменьшения выраженности кашля, он и сейчас содержится в ряде препаратов. Как анальгетик также используется в терапии острого и хронического болевого синдрома в комбинации с другими веществами

Важным аспектом, ограничивающим применение кодеина, является его профиль безопасности. Так, при условии приема в высоких дозах кодеин может вызывать эйфорию, что стимулирует развитие пристрастия к препаратам(развитие толерантности — специфической устойчивости к действию кодеина и потребности для получения эйфории применять кодеин во все повышающейся дозе), в дальнейшем — формирование опиоидной зависимости. Кроме этого, кодеин тормозит работу желудочно-кишечного тракта, провоцирует рвоту, запоры, сухость во рту и приводит к спазмам в желудке, мочеточниках и желчевыводящих путях. Также отмечаются угнетение дыхательного центра, значительное уменьшение массы тела, нечеткость зрительного восприятия, галлюцинации, мнимое ощущение отличного самочувствия и чувство дискомфорта. При краткосрочном приеме возможна также неадекватность поведения, что требует дополнительной осторожности при управлении транспортными средствами и занятиях, связанных с концентрацией внимания и точностью.

Таким образом, принимая во внимание все вышеизложенное, назначение данных препаратов должно объективно аргументироваться, а введение контроля законодательными системами государства за отпуском из аптек по рецептам целесообразно и обосновано.

В сложившейся ситуации альтернативными вариантами лечения болевого синдрома вновь становятся хорошо всем известные НПВП.

Что же выбрать, что предпочесть из имеющегося безрецептурного арсенала НПВП?

Особое место в данной группе занимает ибупрофен, синтезированный в лабораториях компании «Boots» (Ноттингем, Великобритания) в 1962 г. Оригинальный ибупрофен под разными названиями нашел широкое применение в клинической практике в более чем 70 странах мира. В США он продается под торговым названием Мотрин с 1974 г. С 1990 г. на европейском рынке оригинальный ибупрофен присутствует под названием Нурофен®.

Сегодня на фармрынке Украины оригинальный ибупрофен представлен следующими препаратами компании «Reckitt Benckiser» — Нурофен® (200 мг), Нурофен® Экспресс (натриевая соль 200 мг), Нурофен® Форте (400 мг), Нурофен® Ультракап (жидкая форма 200 мг), Нурофен® для детей (суспензия для перорального применения, с 3-месячного возраста, с апельсиновым и клубничным вкусом; суппозитории ректальные) [4].

В первую очередь, препарат применяют при боли различного генеза (головная боль, мигрень, зубная боль, периодическая боль, боль в спине, мышечная боль, суставная боль); он обладает выраженными противовоспалительными свойствами; применяется для снижения повышенной температуры тела — уменьшает выраженность симптомов простуды.

Чем он отличается от своих безрецептурных «собратьев»? По результатам исследования (PAIN study — Paracetamol, Aspirin, Ibuprofen New tolerability study), проводившегося во Франции, были выделены следующие 2 основные закономерности: при использовании в анальгетической дозе ибупрофен переносится пациентами так же хорошо, как парацетамол, и значительно лучше ацетилсалициловой кислоты; частота развития побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта значительно ниже при применении ибупрофена, чем при приеме ацетилсалициловой кислоты. Таким образом, полученные данные подтверждают общепринятое мнение о том, что ибупрофен в анальгетических дозах может стать препаратом выбора для купирования боли слабой или умеренной интенсивности [14]. Форма Нурофен® Форте, содержащая двойную дозу ибупрофена (400 мг), которую принимают одномоментно, может рассматриваться как препарат выбора при боли выраженной интенсивности и мигрени на основании данных доказательной медицины.

Перед выходом суспензии Нурофен® для детей на международный рынок проводилось исследование побочных эффектов ибупрофена в форме суспензии [12], в ходе которого было обследовано более 84 тыс. детей. Результаты свидетельствуют о приемлемом профиле безопасности, что позволяет широко применять его в педиатрической практике в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства.

Ибупрофену также посвящены достаточно многочисленные большие рандомизированные сравнительные клинические исследования, которые не выявили серьезных побочных эффектов, в частности со стороны почек и печени [8, 11].

По данным Британской национальной информационной службы по вопросам отравлений (Britain’s National Poisons Information Service), передозировка ибупрофена крайне редко приводит к развитию серьезных побочных реакций [16].

Приемлемый профиль безопасности ибупрофена в качестве безрецептурного средства был продемонстрирован и при анализе сведений, содержащихся в базе данных Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology) [15]. Оказалось, что частота желудочно-кишечных кровотечений достоверно не отличалась при приеме ибупрофена в дозе менее 600 мг, 601–1200 мг и свыше 1200 мг. При этом, согласно данным метаанализа, частота побочных эффектов препарата при применении в дозах до 1200 мг/сут (безрецептурная дозировка) не отличается от таковой при применении плацебо [10].

Что касается ацетилсалициловой кислоты, то ее применение на сегодня актуально в качестве антиагреганта в кардиологии и для симптоматической коррекции боли и воспаления ограничивается рядом весомых аргументов. При приеме ацетилсалициловой кислоты есть вероятность развития гастротоксических осложнений, аллергических реакций, нарушений функции печени и почек. Применение ацетилсалициловой кислоты в педиатрии ограничено: ее прием может спровоцировать развитие синдрома Рейе, особенно на фоне лихорадки вирусного происхождения (грипп, корь, ветряная оспа) [2, 7].

Таким образом, представленные данные позволяют утверждать, что для лечения болевого синдрома ибупрофен у взрослых обоснованно считается НПВП с приемлемым профилем безопасности и доказанным обезболивающим действием, что позволяет применять его как в виде монотерапии, так и в составе поликомпонентных прописей. При его применении отмечаются быстрое достижение максимальной концентрации препарата в крови (45 мин) и достаточный период удержание активных концентраций для приема препарата с целью симптоматического обезболивания один раз в 4–6 ч.

В то же время следует отметить, что в различных клинических ситуациях и для разных категорий пациентов бесспорно каждый из безрецептурных НПВП может занять свою достойную фармацевтическую нишу.

Так что же выбрать? Этот вопрос требует индивидуального подхода к решению в пределах каждой конкретной клинической ситуации в рамках проведения ответственного самолечения!
Игорь Зупанец, доктор медицинских наук, профессор
Инна Отришко, кандидат фармацевтических наук, доцент