Мабтера 100мг №2

• Код товара: 174734
• Производитель: Хоффман Ля Рош
• Наличие: нет в наличии
• Уточнить наличие по тел: +38 (063) 595 80 08
• 
  

МАБТЕРА® (MABTHERA®)

RITUXIMABUM L01X C02
Roche

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА: 

конц. д/п инф. р-ра 100 мг/10 мл фл. 10 мл, № 2 Ритуксимаб 100 мг/10 мл


Прочие ингредиенты: натрия цитрат, полисорбат 80, натрия хлорид, вода для инъекций, буфер (соляная кислота или натрия гидроксид до рН 6.5).

конц. д/п инф. р-ра 500 мг/50 мл фл. 50 мл, № 1 Ритуксимаб 500 мг/50 мл


Прочие ингредиенты: натрия цитрат, полисорбат 80, натрия хлорид, вода для инъекций, буфер (соляная кислота или натрия гидроксид до рН 6.5).

№ 400/11-300200000 от 17.11.2011 до 17.11.2016

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: 

Фармакодинамика. Ритуксимаб — химерные моноклональные антитела мыши/человека, которые специфически связываются с трансмембранным антигеном CD20. Этот антиген расположен на пре-В-лимфоцитах и зрелых В-лимфоцитах, но отсутствует на стволовых гемопоэтических клетках, про-В-клетках, здоровых плазматических клетках и здоровых клетках других тканей. Этот антиген экспрессируется более чем в 95% случаев В-клеточной неходжкинской лимфомы. После связывания с антителом CD20 не интернализируется и не выводится из клеточной мембраны в окружающую среду. CD20 не циркулирует в плазме крови в виде свободного антигена и потому не конкурирует за связывание с антителами.
Ритуксимаб связывается с антигеном CD20 на В-лимфоцитах и инициирует иммунологические реакции, которые вызывают лизис В-клеток. Возможные механизмы клеточного лизиса включают комплементзависимую цитотоксичность (КЗС) и антителозависимую клеточную цитотоксичность (АЗКЦТ). Кроме того, проведенные in vitro исследования показали, что ритуксимаб сенсибилизирует линии В-клеточной лимфомы человека к цитотоксическому действию некоторых химиотерапевтических препаратов.
Медиана количества В-клеток в периферической крови после первого введения препарата снижается до уровня ниже нормы, а через 6 мес начинает восстанавливаться, возвращаясь к норме между 9-м и 12-м месяцем после завершения терапии. У 67 больных, обследованных на предмет наличия антител к белкам мыши, эти антитела не выявлены. Антихимерические антитела были выявлены менее чем у 1,1% (4 больных) из 356 обследованных.
Фармакокинетика 
Неходжкинская лимфома 
По данным популяционного фармакокинетического анализа, у пациентов с неходжкинской лимфомой при однократном или многократном введении препарата Мабтера в виде монотерапии или в комбинации с химиотерапией по схеме лечения CHOP неспецифический клиренс (CL1), специфический клиренс (CL2 (вероятно, связанные с В-клетками или опухолевой нагрузкой)) и объем распределения в плазме крови (VI) составляют 0,14; 0,59 и 2,71 л/сут соответственно. Медиана терминального Т½ ритуксимаба составила 22 дня (6,1–52 дня). Начальный уровень CD19-положительных клеток и размер опухолевого очага влияет на CL2 ритуксимаба в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4 нед. Показатель CL2 был выше у пациентов с более высоким уровнем CD19-положительных клеток или большим размером опухолевого очага. Индивидуальная вариабельность CL2 сохраняется и после коррекции размера опухолевого очага и уровня CD19-положительных клеток. Относительно небольшие изменения показателя VI зависят от величины площади поверхности тела (1,53–2,32 м2) и от химиотерапии по схеме CHOP и составляют 27,1 и 19% соответственно. Возраст, пол, расовая принадлежность, общее состояние по шкале ВОЗ не влияют на фармакокинетику ритуксимаба. Таким образом, коррекция дозы ритуксимаба в зависимости от перечисленных факторов существенно не влияет на фармакокинетическую вариабельность. Средняя Cmax увеличивается после каждой инфузии: после первой инфузии составляет 243 мкг/мл, после 4-й инфузии — 464,7 мкг/мл, а после 8-й инфузии — 550 мкг/мл. Ритуксимаб определяли в сыворотке крови пациентов через 3–6 мес после завершения последнего курса терапии.
Фармакокинетический профиль ритуксимаба (6 инфузий 375 мг/м2) в сочетании с 6 циклами химиотерапии CHOP был практически таким же, как и при монотерапии.
Хронический лимфолейкоз 
Cmax после 5-й инфузии ритуксимаба в дозе 500 мг/м2 составляет 408 мкг/мл, средний терминальный Т½ — 32 дня (14–62 дня).
Ревматоидный артрит 
После двух инфузий ритуксимаба в дозе 1000 мг с 2-недельным перерывом средний терминальный Т½ составляет 20,8 дня (8,58–35,9 дня), средний системный клиренс — 0,23 л/сут (0,091–0,67 л/сут), а средний равновесный объем распределения — 4,61 (1,7–7,51 л). По данным популяционного фармакокинетического анализа, системный клиренс и Т½ составляли 0,26 л/сут и 20,4 дня соответственно. По данным популяционного фармакокинетического анализа, площадь поверхности тела и пол были наиболее значимыми ковариатами, объяснявшими индивидуальную вариабельность фармакокинетических показателей. После коррекции по площади поверхности тела у пациентов мужского пола отмечали больший объем распределения и быстрый клиренс, чем женского пола. Связанные с полом различия в фармакокинетических показателях не имели клинического значения, поэтому коррекции дозы не требуется.
Фармакокинетику ритуксимаба оценивали после двух в/в введений по 500 и 1000 мг в 1-й и 15-й день в 4 исследованиях. Фармакокинетика ритуксимаба была дозозависимой в пределах исследуемого ограниченного диапазона дозирования. Среднее значение Cmax для ритуксимаба в сыворотке крови после первой инфузии колебалось от 157 до 171 мкг/мл для 2 доз по 500 мг и от 298 до 341 мкг/мл для 2 доз по 1000 мг. После второй инфузии среднее значение Cmax колебалось в диапазоне 183–198 мкг/мл для 2 доз по 500 мг и 355–404 мкг/мл для 2 доз по 1000 мг. Средний терминальный Т½ составлял 15–16 дней при введении 2 доз по 500 мг и 17–21 день при введении 2 доз по 1000 мг. Среднее значение Cmax было выше на 16–19% после второй инфузии по сравнению с первой инфузией для обоих доз.
Фармакокинетику ритуксимаба оценивали после двух в/в инфузий 2 доз по 500 мг и 2 доз по 1000 мг во время второго курса лечения. Среднее значение Cmax для ритуксимаба в сыворотке крови после первой инфузии составляло 170–175 мкг/мл для 2 доз по 500 мг и 317–370 мкг/мл для 2 доз по 1000 мг. Cmax после второй инфузии составляла 207 мкг/мл для 2 доз по 500 мг и колебалась от 377 до 386 мкг/мл для 2 доз по 1000 мг. Средний терминальный Т½ после второй инфузии второго курса составил 19 дней для 2 доз по 500 мг и колебался от 21 до 22 дней для 2 доз по 1000 мг. Фармакокинетические показатели для ритуксимаба были сопоставимы в течение двух курсов терапии.
Фармакокинетические показатели в популяции пациентов, которые неадекватно ответили на терапию ингибиторами фактора некроза опухоли, после применения такой же схемы лечения (2 инфузии по 1000 мг с интервалом 2 нед) были сходными с Cmax, которая составляла 369 мкг/мл, и средним терминальным Т½ 19,2 дня. Нет фармакокинетических данных у больных с нарушением функции печени и почек.

ПОКАЗАНИЯ: 

Неходжкинские лимфомы 
Монотерапия пациентов с фолликулярными лимфомами III–IV стадии, которые резистентны к химиотерапии, либо находятся в стадии второго или последующих рецидивов после химиотерапии. CD20-положительные диффузные В-крупноклеточные неходжкинские лимфомы в комбинации с химиотерапией по схеме CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон).
Ранее нелеченые фолликулярные лимфомы III–IV стадии в комбинации с химиотерапией.
Поддерживающая терапия фолликулярных лимфом после получения ответа на индукционную терапию.
Хронический лимфолейкоз 
Ранее нелеченый и рецидивирующий/рефрактерный хронический лимфолейкоз в комбинации с химиотерапией.
Ревматоидный артрит 
Активный ревматоидный артрит у взрослых в комбинации с метотрексатом при неэффективности или непереносимости лечения другими болезньмодифицирующими противовоспалительными препаратами (БМПП), в том числе лечение одним или более ингибиторами фактора некроза опухоли.
При применении в комбинации с метотрексатом Мабтера снижает скорость прогрессирования деструктивных изменений в суставах по рентгенологическим данным и улучшает физическую функцию.

ПРИМЕНЕНИЕ: 

Неходжкинская лимфома
Коррекция дозы в ходе терапии 
Снижать дозу Мабтеры не рекомендуется. Если Мабтера вводится в комбинации с химиотерапией, необходимо пользоваться стандартными рекомендациями по снижению дозы химиотерапевтических препаратов.
Фолликулярная неходжкинская лимфома 
Комбинированная терапия 
Рекомендуемая доза препарата Мабтера в комбинации с химиотерапией для индукционного лечения ранее нелеченых пациентов или пациентов с рецидивирующими/рефрактерными фолликулярными лимфомами составляет 375 мг/м2 поверхности тела на цикл с общей продолжительностью лечения до 8 циклов.
Препарат Мабтера следует вводить в 1-й день каждого цикла химиотерапии после после введения ГКС-компонента химиотерапии.
Поддерживающая терапия 
Ранее нелеченая фолликулярная лимфома 
Ранее нелеченым больным, у которых был получен ответ на индукционную терапию, препарат Мабтера назначают в дозе 375 мг/м2 поверхности тела 1 раз в 2 мес (через 2 мес после последней дозы индукционной терапии) до прогрессирования заболевания или в течение максимального срока продолжительностью 2 года.
Рецидивирующая/рефрактерная фолликулярная лимфома 
Больным с рецидивом/рефрактерным заболеванием, у которых был получен ответ на индукционную терапию, препарат Мабтера назначают в дозе 375 мг/м2 1 раз в 3 мес (через 3 мес после последней дозы индукционной терапии) до прогрессирования заболевания или в течение максимального периода продолжительность 2 года.
Монотерапия 
Рецидивирующая/рефрактерная фолликулярная лимфома 
Рекомендуемая доза препарата Мабтера при применении в монотерапии для индукционного лечения пациентов с фолликулярными лимфомами III–IV стадии, резистентных к химиотерапии или находящихся в стадии второго или последующего рецидива после химиотерапии, составляет 375 мг/м2 поверхности тела, вводимых в виде в/в инфузии 1 раз в неделю в течение 4 нед. Рекомендуемая доза при повторном лечении препаратом Мабтера в виде монотерапии у пациентов, у которых был получен ответ на предыдущую монотерапию препаратом Мабтера по поводу рецидивирующей/рефрактерной фолликулярной лимфомы, составляет 375 мг/м2 поверхности тела и вводится в виде в/в инфузии 1 раз в неделю в течение 4 нед.
Диффузная В-крупноклеточная неходжкинская лимфома 
Препарат Мабтера следует применять в комбинации с химиотерапией по схеме CHOP. Рекомендуемая доза препарата Мабтера — 375 мг/м2 поверхности тела — вводится в 1-й день каждого цикла 8-цикловой химиотерапии после введения ГКС-компонента схемы CHOP. Безопасность и эффективность применения препарата Мабтера в комбинации с другими химиотерапевтическими препаратами для лечения диффузных В-крупноклеточных неходжкинских лимфом не подтверждены.
Хронический лимфолейкоз 
У пациентов с хроническим лимфолейкозом за 48 ч до начала инфузии препарата Мабтера необходимо провести профилактику с применением адекватной гидратации и средств, снижающих уровень мочевой кислоты, с целью снижения риска синдрома лизиса опухоли. При количестве лимфоцитов более 25·109/л рекомендуется назначение преднизолона в дозе 100 мг в/в незадолго до инфузии препарата Мабтера с целью уменьшения частоты и тяжести острых инфузионных реакций и/или синдрома высвобождения цитокинов.
Рекомендуемая доза препарата Мабтера в комбинации с химиотерапией у ранее нелеченых больных и больных с рецидивирующим/рефрактерным хроническим лимфолейкозом составляет 375 мг/м2 поверхности тела — вводится в 0-й день 1-го цикла с последующим введением в дозе 500 мг/м2 поверхности тела в 1-й день каждого следующего цикла в течение всех 6 циклов. Химиотерапию следует проводить после инфузии препарата Мабтера.
Ревматоидный артрит 
Больным ревматоидным артритом с целью снижения частоты и тяжести инфузионных реакций за 30 мин до применения препарата Мабтера необходимо вводить метилпреднизолон в/в в дозе 100 мг. Перед каждой инфузией препарата Мабтера необходимо проводить премедикацию, которая заключается во введении анальгетика/антипиретика (например парацетамола) и антигистаминного препарата (например дифенгидрамина).
Курс терапии препаратом Мабтера состоит из двух введений препарата в дозе по 1000 мг. Рекомендуемая доза препарата Мабтера составляет 1000 мг. Следующее введение препарата в дозе 1000 мг проводится через 2 нед.
Потребность в дальнейших курсах следует определять через 24 нед после предыдущего курса. В это время повторное лечение необходимо проводить, если сохраняются признаки остаточной активности заболевания, в противном случае повторное лечение следует отложить до восстановления активности заболевания.
Доступные данные свидетельствуют, что клинический ответ обычно достигается в течение 16–24 нед после начального курса лечения. Вопросы о продолжении терапии необходимо повторно рассмотреть в отношении пациентов, у которых в течение этого периода отсутствуют очевидные доказательства терапевтической пользы.
Первая инфузия первого курса 
Рекомендуемая скорость инфузии составляет 50 мг/ч. В дальнейшем ее можно увеличивать на 50 мг/ч каждые 30 мин, доводя до максимальной скорости 400 мг/ч.
Вторая инфузия каждого курса 
Следующие инфузии препарата Мабтера можно начинать со скорости введения 100 мг/ч и увеличивать на 100 мг/ч каждые 30 мин до максимальной скорости 400 мг/ч.
Дозирование в особых случаях 
Дети. Безопасность и эффективность препарата Мабтера у детей неустановлены.
Больные пожилого возраста (>65 лет). Больным пожилого возраста коррекции дозы не требуется.
Способ введения 
Препарат Мабтера вводят инфузионно в/в (медленно) через отдельный катетер.
Инфузии препарата Мабтера следует проводить под наблюдением квалифицированного и опытного врача при наличии необходимых условий для проведения реанимационных мероприятий в полном объеме.
Нельзя вводить препарат в/в струйно или болюсно.
Перед каждой инфузией препарата Мабтера необходимо проводить премедикацию, которая заключается во введении анальгетика/антипиретика (например парацетамола) и антигистаминного препарата (например дифенгидрамина).
У больных ревматоидным артритом премедикация ГКС применяется с целью уменьшения частоты и тяжести инфузионных реакций.
Следует проводить также премедикацию ГКС, особенно если препарат Мабтера не применяется в комбинации с химиотерапией, содержащей ГКС.
Первая инфузия 
Рекомендуемая скорость инфузии составляет 50 мг/ч. В дальнейшем ее можно увеличивать на 50 мг/ч каждые 30 мин, доводя до максимальной скорости 400 мг/ч.
Следующие инфузии 
Следующие инфузии препарата Мабтера можно начинать со скорости введения 100 мг/ч и увеличивать на 100 мг/ч каждые 30 мин до максимальной скорости 400 мг/ч.
Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного диагностирования синдрома высвобождения цитокинов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Пациентам, у которых развиваются проявления тяжелых реакций, в частности, выраженная одышка, бронхоспазм или гипоксия, необходимо немедленно прервать инфузию. После возникновения таких реакций пациентов с неходжкинской лимфомой необходимо обследовать на наличие признаков синдрома лизиса опухоли, в том числе провести соответствующие лабораторные анализы, а также рентгенографию грудной клетки для выявления инфильтратов в легких. Инфузию не следует возобновлять, пока полностью не исчезнут все симптомы и нормализуются лабораторные показатели и данные рентгенографии грудной клетки. Тогда инфузию можно возобновить со скоростью, составляющей не более половины начальной скорости. Если такие же тяжелые побочные реакции отмечают и при повторной инфузии, в каждом отдельном случае следует серьезно обдумать решение о прекращении лечения.
Реакции легкой или средней тяжести, связанные с инфузией (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), обычно исчезают при снижении скорости инфузии. Скорость инфузии можно увеличить при уменьшении выраженности симптомов.
Правила приготовления и хранения р-ра 
Препарат Мабтера поставляется в стерильных, без консервантов, апирогенных флаконах для одноразового использования.
Необходимое количество препарата Мабтера набирают в асептических условиях и разводят до расчетной концентрации ритуксимаба (1–4 мг/мл) в инфузионном флаконе (пакете) со стерильным апирогенным 0,9% р-ром натрия хлорида или 5% р-ром декстрозы. Для перемешивания р-ра осторожно переворачивают флакон (пакет), чтобы избежать пенообразования. Следует обратить внимание на обеспечение стерильности приготовленного р-ра. Поскольку лекарственное средство не содержит никаких антибактериальных консервантов или бактериостатических средств, следует соблюдать правила асептики. Препарат перед применением следует сначала осмотреть на предмет посторонних примесей или изменения цвета.
Приготовленный инфузионный р-р препарата Мабтера сохраняет физическую и химическую стабильность в течение 24 ч при температуре 2–8 °C и, соответственно, в течение 12 ч при комнатной температуре.
С микробиологической точки зрения приготовленный р-р необходимо использовать немедленно.
Если препарат не используется сразу, то время и условия хранения приготовленного р-ра находятся под ответственностью потребителя и не должны превышать 24 ч при температуре 2–8 °C и только в том случае, если р-р приготовлен в контролируемых и валидированных асептических условиях.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 

повышенная чувствительность к действующему веществу или любому компоненту препарата, или к белкам мышей.
Активные тяжелые инфекции. 
Выраженный иммунодефицит. 
Мабтера также противопоказана пациентам с ревматоидным артритом и тяжелой сердечной недостаточностью (IV функциональный класс кардиологических пациентов по критериям NYHA) или тяжелыми неконтролируемыми нарушениями сердечного ритма.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: 

для описания частоты побочных реакций используют следующие категории: очень часто (>1/10), часто (>1/100 и 1/1000 и 1/10 000 и Неходжкинские лимфомы и хронический лимфолейкоз 
Монотерапия Мабтерой/поддерживающее лечение/применение в комбинации с химиотерапией 
Общий профиль безопасности препарата Мабтера при неходжкинской лимфоме и хроническом лимфолейкозе определен на основании данных о больных, которые принимали участие в клинических исследованиях, и данных пострегистрационного наблюдения. Пациенты получали лечение препаратом Мабтера или в виде монотерапии (с целью индукционного лечения или поддерживающего лечения после индукционного лечения), или в комбинации с химиотерапией.
Наиболее частые побочные реакции у пациентов, получавших препарат Мабтера, были связаны с инфузионной реакцией и развивались у большинства из них во время первой инфузии. Частота появления побочных реакций, связанных с инфузией, существенно снижается при последующих инфузиях и составляет менее 1% после введения 8-й дозы Мабтеры.
Наиболее частыми серьезными побочными реакциями были такие, которые связаны с инфузионной реакцией (в том числе синдром высвобождения цитокинов, синдром лизиса опухоли); инфекции; нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Инфекции и инвазии: очень часто — бактериальные инфекции, вирусные инфекции, бронхит*; часто — сепсис, пневмония*, фебрильная инфекция*, опоясывающий лишай*, инфекции дыхательных путей*, грибковые инфекции, инфекции неизвестной этиологии, острый бронхит*, синусит*, гепатит В1; частота неизвестна — тяжелые вирусные инфекции.
Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы: очень часто — нейтропения, лейкопения, фебрильная нейтропения*, тромбоцитопения*; часто — анемия, панцитопения* гранулоцитопения*; нечасто — нарушение свертываемости крови, апластическая анемия, гемолитическая анемия, лимфаденопатия; частота неизвестна — поздняя нейтропения, транзиторное повышение уровня IgM в сыворотке крови.
Нарушения со стороны иммунной системы: очень часто — инфузионные реакции, ангионевротический отек; часто — повышенная чувствительность; частота неизвестна — синдром лизиса опухоли, синдром высвобождения цитокинов, реакция по типу сывороточной болезни, анафилаксия, острая обратимая тромбоцитопения, связанная с инфузией.
Нарушение обмена веществ, метаболизма: часто — гипергликемия, уменьшение массы тела, периферические отеки, отеки лица, повышение активности ЛДГ, гипокальциемия.
Психические нарушения: иногда — депрессия, нервозность.
Неврологические нарушения: часто — парестезии, гипестезия, тревога, бессонница, лабильность, головокружение, беспокойство; нечасто — нарушение вкуса; частота неизвестна — черепно-мозговая нейропатия, периферическая нейропатия, паралич лицевого нерва2, потеря других видов чувствительности2.
Нарушения со стороны органа зрения: часто — нарушение слезоотделения, конъюнктивит; частота неизвестна — тяжелая потеря зрения2.
Нарушения со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: часто — звон в ушах, боль в ушах; частота неизвестна — потеря слуха2.
Кардиальные нарушения: часто — инфаркт миокарда*, аритмия*, фибрилляция предсердий*, тахикардия*, нарушения со стороны сердца*; нечасто — левожелудочковая недостаточность*, суправентрикулярная тахикардия*, желудочковая тахикардия*, стенокардия*, ишемия миокарда*, брадикардия; частота неизвестна — сердечная недостаточность3, тяжелые заболевания сердца3.
Сосудистые нарушения: часто — АГ, ортостатическая гипотония, артериальная гипотензия; частота неизвестна — васкулит (преимущественно кожный), лейкоцитокластический васкулит.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — бронхоспазм, заболевания дыхательной системы, боль в грудной клетке, одышка, кашель, ринит; нечасто — БА, облитерирующий бронхиолит, поражение легких, гипоксия; частота неизвестна — дыхательная недостаточность, легочные инфильтраты, интерстициальное заболевание легких4.
Нарушения со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота; часто — рвота, диарея, боль, дисфагия, стоматит, запор, диспепсия, анорексия, раздражение в горле; редко — вздутие живота; частота неизвестна — желудочно-кишечная перфорация4.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень часто — зуд, сыпь, алопеция*; часто — крапивница, повышенное потоотделение, ночное повышенное потоотделение, нарушения со стороны кожи*; частота неизвестна — тяжелые буллезные кожные реакции, токсический эпидермальный некролиз4.
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто — мышечный гипертонус, миалгия, боль в суставах, боль в спине, боль в шее.
Нарушения со стороны мочевыделительной системы: почечная недостаточность.
Общие нарушения: очень часто — лихорадка, озноб, астения, головная боль; часто — боль в опухоли, приливы, недомогание, гриппоподобный синдром, слабость*, тремор*, полиорганная недостаточность*; редко — боль в месте инфузии.
Исследования: очень часто — снижение уровня IgG.
Для каждой побочной реакции показатель частоты возникновения рассчитывали на основании реакций всех степеней тяжести (от легкой до тяжелой), за исключенным побочных реакций, отмеченных «*», показатель частоты возникновения рассчитывали на основании только тяжелых реакций (>3-й степени тяжести по критериям токсичности Национального института рака).
1В том числе реактивация и первичные инфекции, частота базируется на применении схемы R-FC (ритуксимаб, флударабин, циклофосфамид) при рецидивирующем/рефрактерном хроническом лимфолейкозе.
2Признаки и симптомы черепно-мозговой нейропатии. Выявляли в разное время на протяжении до нескольких месяцев после завершения терапии препаратом Мабтера.
3Отмечали преимущественно у пациентов с ранее перенесенными заболеваниями сердца и/или кардиотоксической химиотерапией, а также преимущественно ассоциировались с инфузионными реакциями.
4В том числе случаи с летальным исходом. 
Мабтера при ревматоидном артрите 
Общий профиль безопасности препарата Мабтера при ревматоидном артрите определен на основе данных, полученных в отношении пациентов, принимавших участие в клинических исследованиях, а также полученных в ходе пострегистрационного наблюдения.
Наиболее частыми нежелательными реакциями, которые возникали при приеме препарата Мабтера, были инфузионные реакции. Общая частота инфузионных реакций в клинических исследованиях составила 23% при первой инфузии и уменьшалась при последующих инфузиях. Тяжелые инфузионные реакции были нераспространенными (0,5% пациентов) и отмечены преимущественно во время начального курса лечения. Кроме нежелательных реакций, которые выявляли в клинических исследованиях ритуксимаба при лечении ревматоидного артрита, в ходе пострегистрационного наблюдения сообщалось о прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и реакции по типу сывороточной болезни.
Инфекции и инвазии: очень часто — инфекции верхних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей; часто — бронхит, синусит, гастроэнтерит, разноцветный лишай; редко — прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, реактивация гепатита В.
Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы: редко — реакция по типу сывороточной болезни.
Нарушения со стороны иммунной системы: очень часто — инфузионные реакции* (АГ, тошнота, сыпь, гипертермия, зуд, крапивница, раздражение слизистой оболочки горла, приливы, артериальная гипотензия, ринит, озноб, тахикардия, повышенная утомляемость, боль в полости рта и глотки, периферический отек, эритема); нечасто — инфузионные реакции* (генерализованный отек, бронхоспазм, хрипы, отек гортани, ангионевротический отек, генерализованный зуд, анафилаксия, анафилактоидные реакции).
Нарушение обмена веществ, метаболизма: часто — гиперхолестеринемия.
Неврологические нарушения: очень часто — головная боль; часто — парестезии, мигрень, головокружение, ишиас.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — алопеция.
Психические расстройства: часто — депрессия, ощущение тревоги.
Нарушения со стороны ЖКТ: часто — диспепсия, диарея, гастроэзофагеальный рефлюкс, образование язв в ротовой полости, боль в верхних отделах живота.
Нарушения со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: часто — артралгия/миалгия, боль в костях, остеоартрит, бурсит.
*Реакции, которые возникали во время или в течение 24 ч после инфузии. Связанные с инфузией реакции могут возникать в результате гиперчувствительности и/или из-за действия препарата.
Информация по отдельным тяжелым побочным реакциям 
Неходжкинские лимфомы и хронический лимфолейкоз 
Монотерапия препаратом Мабтера/поддерживающее лечение/применение в комбинации с химиотерапией 
Во время клинических исследований отмечали следующие нежелательные явления, при этом их частота была такой же или ниже в группе лечения препаратом Мабтера по сравнению с контрольными группами: токсическое воздействие на кровь, нейтропеническая инфекция, инфекции мочевыводящих путей, сенсорные нарушения, гипертермия.
Инфузионные реакции 
Во время клинических исследований у более чем 50% пациентов были зарегистрированы признаки и симптомы, указывающие на инфузионные реакции, которые выявляли преимущественно при первой инфузии, обычно в течение первых двух часов. Эти симптомы в большинстве случаев сочетали лихорадку, озноб и тремор. Другие симптомы включали гиперемию, ангионевротический отек, бронхоспазм, рвоту, тошноту, крапивницу/сыпь, повышенную утомляемость, головную боль, раздражение слизистой оболочки горла, ринит, зуд, боль, тахикардию, АГ, гипотензию, одышку, диспепсию, астению и признаки синдрома лизиса опухоли. Тяжелые инфузионные реакции (такие как бронхоспазм, артериальная гипотензия) развивались у 12% пациентов. В некоторых случаях сообщалось об инфаркте миокарда, фибрилляции предсердий, отеке легких и острой обратимой тромбоцитопении. Обострение уже существующих заболеваний сердца, например стенокардия или застойная сердечная недостаточность, или тяжелые нарушения со стороны сердца (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий), отек легких, полиорганная недостаточность, синдром лизиса опухоли, синдром высвобождения цитокинов, почечная недостаточность и дыхательная недостаточность отмечены с низкой или неизвестной частотой. Частота появления инфузионных симптомов существенно снижалась при последующих инфузиях и составила Инфекции 
Мабтера вызывает В-клеточное истощение примерно у 70–80% пациентов, но только у меньшей части пациентов применение препарата сопровождалось снижением уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.
О случаях локализованной кандидозной инфекции, а также опоясывающего лишая сообщалось с более высокой частотой в группах пациентов, которые в ходе рандомизированных исследований получали Мабтеру. Тяжелые инфекции развились примерно у 4% пациентов, получавших лечение препаратом Мабтера в виде монотерапии. Более высокая частота инфекций в целом, в том числе инфекции 3-й или 4-й степени тяжести, отмечена на фоне поддерживающей терапии препаратом Мабтера на протяжении до 2 лет по сравнению с группой наблюдения. Не отмечено кумулятивной токсичности относительно инфекций, зарегистрированных в течение 2-летнего периода лечения. Кроме того, при лечении препаратом Мабтера сообщалось о других тяжелых вирусных инфекциях — первое появление, реактивация или обострение — в некоторых случаях с летальным исходом. Большинство пациентов получали препарат Мабтера в комбинации с химиотерапией или в рамках программы трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Примерами таких тяжелых вирусных инфекций являются инфекции, вызванные вирусами герпеса (цитомегаловирус, вирус ветряной оспы и вирус простого герпеса), вирус Джона Канингема (JC) (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)) и вирус гепатита С. Случаи ПМЛ с летальным исходом, возникавшие после прогрессирования заболевания и повторного лечения, также отмечали во время клинических исследований. Сообщалось о случаях реактивации гепатита В, большинство из которых выявлено у пациентов, получавших препарат Мабтера в комбинации с цитотоксической химиотерапией. У пациентов с рецидивирующим/рефрактерным хроническим лимфолейкозом частота вирусного гепатита В 3–4-й степени (реактивация и первичная инфекция) составляла 2% при лечении по схеме R-FC (ритуксимаб, флударабин, циклофосфамид) по сравнению с 0% при лечении по схеме FC (флударабин, циклофосфамид). Прогрессирование саркомы Капоши отмечали у пациентов с уже существующей саркомой Капоши, получавших ритуксимаб. Указанные случаи выявляли при применении препарата по незарегистрированным показаниям, а большинство пациентов были ВИЧ-положительными.
Нежелательные реакции со стороны крови 
В клинических исследованиях монотерапии препаратом Мабтера, который вводили в течение 4 нед, отклонения в анализе крови выявлены у меньшего количества пациентов, обычно были легкой степени и имели обратимый характер. Тяжелая (3–4-я степень) нейтропения возникала у 4,2% пациентов, анемия — у 1,1%, а тромбоцитопения — у 1,7% . Во время поддерживающего лечения препаратом Мабтера продолжительностью до 2 лет о лейкопении (5% против 2%, 3–4-я степень) и нейтропении (10% против 4%, 3–4-я степень) сообщалось чаще, чем в группе наблюдения. Частота тромбоцитопении была низкой (В исследованиях препарата Мабтера с участием пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема выявлено транзиторное повышение уровня IgM в сыворотке крови после начала лечения, что может сопровождаться повышением вязкости крови и сопутствующими симптомами. Транзиторное повышение уровня IgM обычно возвращалось по крайней мере до первоначального уровня в течение 4 мес.
Реакции со стороны сердечно-сосудистой системы 
О реакциях со стороны сердечно-сосудистой системы во время клинических исследований монотерапии препаратом Мабтера сообщалось у 18,8% пациентов, при этом зачастую в сообщениях упоминалось о явлениях артериальной гипотензии и АГ. Во время инфузий отмечали аритмию 3-й или 4-й степени (в том числе желудочковую и наджелудочковую тахикардию) и стенокардию. На фоне поддерживающего лечения частота нарушений со стороны сердца 3–4-й степени была сравнима у пациентов, получавших препарат Мабтера, и в группе наблюдения. О нарушениях со стороны сердца сообщалось как о серьезных нежелательных явлениях (включая фибрилляцию предсердий, инфаркт миокарда, левожелудочковую недостаточность, ишемию миокарда) у 3% пациентов, получавших препарат Мабтера, по сравнению с частотой Органы дыхания 
Сообщалось о случаях интерстициального заболевания легких, иногда с летальным исходом.
Нарушения со стороны ЦНС 
Во время периода лечения у 4 пациентов (2%), получавших лечение по схеме R-CHOP, все с факторами риска со стороны сердечно-сосудистой системы, на фоне первого цикла лечения развились острые нарушения мозгового кровообращения тромбоэмболического генеза. Различий между группами лечения по частоте других тромбоэмболических явлений не было. Для сравнения, у 3 пациентов (1,5%) в группе лечения по схеме CHOP отмечали цереброваскулярные нарушения, развившиеся в период последующего наблюдения. При хроническом лимфолейкозе общая частота нарушений со стороны нервной системы 3-й или 4-й степени была низкой как в исследовании первой линии (4% для схемы лечения R-FC, 4% для схемы лечения FC), так и в исследованиях рецидивирующего/рефрактерного заболевания (3% для схемы лечения R-FC, 3% для схемы лечения FC).
Сообщалось о синдроме обратимой задней энцефалопатии. Признаки и симптомы включали зрительные нарушения, головную боль, эпилепсию и изменения психического состояния, сопровождавшиеся или не сопровождавшиеся АГ. Диагноз синдрома обратимой задней энцефалопатии требует подтверждения с помощью томографии головного мозга. В случаях, о которых сообщалось, имели место определенные факторы риска развития синдрома обратимой задней энцефалопатии, в том числе основное заболевание пациента, АГ, иммуносупрессивная терапия и/или химиотерапия.
Нарушения со стороны ЖКТ 
В некоторых случаях у пациентов, получавших препарат Мабтера для лечения неходжкинской лимфомы, отмечали перфорацию ЖКТ. В большинстве таких случаев препарат Мабтера назначали вместе с химиотерапией.
Уровни IgG. В клинических исследованиях поддерживающего лечения препаратом Мабтера при рецидивирующей/рефрактерной фолликулярной лимфоме медиана уровней IgG находилась ниже нижней границы нормального значения (Субпопуляции пациентов — монотерапия препаратом Мабтера 
Пациенты пожилого возраста (>65 лет): частота побочных реакций всех степеней тяжести и побочных реакций 3–4-й степени у пациентов пожилого возраста была близка к частоте у более молодых пациентов (Высокая опухолевая нагрузка 
У пациентов с высокой опухолевой нагрузкой частота побочных реакций 3–4-й степени была выше по сравнению с пациентами без высокой опухолевой нагрузки (25,6% против 15,4%). Частота побочных реакций всех степеней была сходной в обеих группах пациентов.
Повторное лечение 
Количество пациентов, которые сообщали о побочных реакциях при повторном лечении с дополнительными курсами приема препарата Мабтера, было близко к количеству пациентов, которые сообщили о побочных реакциях во время первичного лечения (побочные реакции всех степеней и 3–4-й степени).
Субпопуляции пациентов — комбинированная терапия препаратом Мабтера 
Пациенты пожилого возраста (>65 лет) 
Частота нежелательных явлений 3–4-й степени со стороны крови и лимфатической системы при ранее нелеченом или рецидивирующем/рефрактерном хроническом лимфолейкозе была выше у пациентов пожилого возраста по сравнению с пациентами в возрасте Мабтера при терапии РА 
Многократные курсы лечения 
Множественные курсы лечения ассоциируются с профилем побочных реакций, близким к отмечаемому после первого курса лечения. Частота всех побочных реакций после первого курса лечения препаратом Мабтера была самой высокой на протяжении первых 6 мес и затем уменьшалась.
Чаще всего выявляли инфузионные реакции (в основном во время первого курса лечения), обострение ревматоидного артрита и инфекций, при этом все явления чаще возникали в течение первых 6 мес лечения.
Инфузионные реакции 
Наиболее частыми побочными реакциями после введения препарата Мабтера в ходе клинических исследований были инфузионные реакции. Из 3189 пациентов, получавших лечение препаратом Мабтера, у 1135 (36%) развилась по крайней мере одна инфузионная реакция, при этом у 733 из 3189 (23%) пациентов инфузионная реакция развивалась после первой инфузии 1-го курса лечения препаратом Мабтера. Частота инфузионных реакций снижается при всех последующих инфузиях. В клинических исследованиях тяжелые инфузионные реакции возникали менее чем у 1% (17 из 3189) пациентов. Не отмечалось инфузионных реакций 4-й степени согласно общим токсикологическим критериям (СТС) и случаев смерти в результате инфузионных реакций. Премедикация с помощью в/в введения ГКС значительно уменьшала частоту и тяжесть инфузионных реакций. Во время пострегистрационного применения препарата Мабтера сообщалось о случаях тяжелых инфузионных реакций с летальным исходом.
Инфекции 
Общая частота инфекций составляла около 94 на 100 пациенто-лет у больных, получавших лечение препаратом Мабтера. Инфекции были преимущественно легкими и умеренными по тяжести и включали главным образом инфекции верхних дыхательных и мочевыводящих путей. Частота инфекций, которые были тяжелыми или требовали в/в введения антибиотиков, составляла около 4 на 100 пациенто-лет. Любого существенного повышения частоты тяжелых инфекций после многократных курсов лечения препаратом Мабтера не отмечено. Об инфекциях нижних дыхательных путей (в том числе пневмонии) сообщалось в ходе клинических исследований с подобной частотой для групп лечения препаратом Мабтера и контрольных групп. Зарегистрированы случаи прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии с летальным исходом после применения препарата Мабтера для лечения аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит и аутоиммунные заболевания, которые не являются зарегистрированными показаниями к применению препарата, в том числе системная красная волчанка и васкулит).
Зарегистрированы случаи гепатита В у пациентов с неходжкинской лимфомой, получавших ритуксимаб в комбинации с цитотоксической химиотерапией. Также сообщались об отдельных случаях реактивации инфекции, вызванной вирусным гепатитом В, у пациентов с ревматоидным артритом, которые получали лечение препаратом Мабтера.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы 
О серьезных явления со стороны сердечно-сосудистой системы сообщалось с частотой 1,3 на 100 пациенто-лет у пациентов, получавших лечение препаратом Мабтера, по сравнению с 1,3 на 100 пациенто-лет у пациентов, получавших плацебо. Увеличения числа пациентов, у которых развились явления со стороны сердечно-сосудистой системы (все или тяжелые), на протяжении множественных курсов лечения не зафиксировано.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: 

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия 
Применение препарата Мабтера может сопровождаться повышением риска прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ). Пациентов необходимо регулярно обследовать на предмет любых новых или увеличения выраженности существующих неврологических симптомов или признаков, которые могут свидетельствовать о ПМЛ. При подозрении на ПМЛ следует приостановить дальнейшее лечение до исключения диагноза ПМЛ. Клиницистам необходимо обследовать пациента, чтобы определить, указывают ли симптомы на неврологическую дисфункцию, и если да, то могут ли эти симптомы быть связаны ПМЛ. Консультацию невролога следует рассматривать как показанную с клинической точки зрения. Если есть какие-то сомнения, следует рассмотреть возможность назначения дополнительного обследования, включая МРТ, сканирование (желательно с использованием контраста), анализ СМЖ на ДНК вируса Джона Каннингема (JC) и повторное неврологическое обследование.
Требуется особое внимание относительно подозрительных ПМЛ симптомов, которые пациент может сам не заметить (например когнитивные, неврологические или психиатрические).
Пациентам также следует рекомендовать сообщить своим родственникам и близким о лечении, поскольку те могут заметить симптомы, на которые пациент не обратил внимания.
При развитии ПМЛ лечение препаратом Мабтера необходимо окончательно прекратить.
После восстановления иммунной системы у пациентов с ПМЛ с ослабленным иммунитетом отмечали стабилизацию или улучшение состояния. До сих пор неизвестно, может ли вызвать такую же стабилизацию или улучшение состояния раннее выявление ПМЛ и приостановление терапии препаратом Мабтера.
Неходжкинские лимфомы и хронический лимфолейкоз 
Инфузионные реакции 
Лечение пациентов с большой опухолевой массой или большим количеством (>25·109/л) циркулирующих злокачественных клеток (например пациенты с хроническим лимфолейкозом), у которых могут отмечать повышенный риск развития тяжелого синдрома высвобождения цитокинов, следует проводить с исключительной осторожностью. Такие пациенты требуют исключительно тщательного наблюдения в течение всей первой инфузии. Если во время первого или любого из последующих циклов у таких пациентов число лимфоцитов остается на уровне >25·109/л, необходимо рассмотреть возможность применения уменьшенной скорости инфузии для первой инфузии или разделить введение препарата на 2 дня. Для тяжелого синдрома высвобождения цитокинов характерны: выраженная одышка, которая нередко сопровождается бронхоспазмом и гипоксией, дополнительно к лихорадке, ознобу, тремору, крапивнице и ангионевротическому отеку. Этот синдром может сопровождаться некоторыми признаками синдрома лизиса опухоли, такими как гиперурикемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, ОПН, повышение уровня ЛДГ; также возможно развитие острой дыхательной недостаточности и летального исхода. Острая дыхательная недостаточность может сопровождаться такими явлениями, как интерстициальная инфильтрация или отек легких, выявляемыми с помощью рентгенографии грудной клетки. Часто синдром проявляется в течение первых 2 ч после начала первой инфузии. У пациентов с дыхательной недостаточностью в анамнезе или с опухолевой инфильтрацией легких могут отмечать высокий риск развития неблагоприятного исхода, поэтому их лечение требует повышенной осторожности. При развитии тяжелого синдрома высвобождения цитокинов следует немедленно прервать инфузию (см. ПРИМЕНЕНИЕ) и применить интенсивное симптоматическое лечение. Поскольку после первоначального уменьшения выраженности клинических симптомов возможно их усиление, то такие пациенты нуждаются в постоянном наблюдении, пока не будет купирован или исключен синдром лизиса опухоли и легочной инфильтрации. Дальнейшее лечение пациентов после полного исчезновения признаков и симптомов в редких случаях приводило к повторному развитию тяжелого синдрома высвобождения цитокинов.
Инфузионные нежелательные явления всех типов отмечали у 77% пациентов, получавших лечение препаратом Мабтера (включая синдром высвобождения цитокинов, сопровождавшийся артериальной гипотензией и бронхоспазмом у 10% пациентов) — см. ПРИМЕНЕНИЕ. Эти симптомы обычно обратимы при прерывании инфузии препарата Мабтера и применении жаропонижающих, антигистаминных препаратов, а в отдельных случаях — кислорода, в/в введения физиологического р-ра или бронходилататоров, а также ГКС в случае необходимости.
Сообщалось об анафилактических и других реакциях гиперчувствительности после в/в введения пациентам препаратов белковой природы. В отличие от синдрома высвобождения цитокинов, истинные реакции гиперчувствительности развиваются в течение нескольких минут после начала инфузии. Лекарственные средства для лечения аллергических реакций, например эпинефрин, антигистаминные препараты и ГКС, должны быть наготове для немедленного применения в случае аллергической реакции на фоне введения препарата Мабтера. Клинические проявления анафилаксии могут быть сходными с клиническими проявлениями синдрома высвобождения цитокинов. О реакции гиперчувствительности сообщалось реже, в отличие от реакций, связанных с высвобождением цитокинов. Зарегистрированы случаи инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий, отека легких и острой обратимой тромбоцитопении.
Поскольку во время инфузии препарата Мабтера может возникать артериальная гипотония, следует обратить внимание на необходимость воздержаться от приема гипотензивных препаратов в течение 12 ч до введения препарата Мабтера.
Симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы. Из-за возможности развития гипотонии во время инфузии препарата Мабтера следует отменить антигипертензивные препараты за 12 ч до начала и в течение всего времени инфузии препарата Мабтера. При лечении препаратом Мабтера отмечали случаи стенокардии и нарушения сердечного ритма, например фибрилляцию и трепетание предсердий, сердечную недостаточность и/или инфаркт миокарда. Поэтому пациенты с заболеваниями сердца в анамнезе и/или после кардиотоксической химиотерапии требуют постоянного наблюдения.
Мониторинг анализа крови. Хотя Мабтера в режиме монотерапии не вызывает миелосупрессии, необходимо с осторожностью назначать препарат больным с числом нейтрофилов Легочная симптоматика включала гипоксию, появление инфильтратов в легких и острую дыхательную недостаточность. Некоторым из этих симптомов предшествовали тяжелый бронхоспазм и одышка. В некоторых случаях выраженность симптомов со временем увеличивалась, в то время как у других пациентов клиническое ухудшение наступало после первоначального улучшения. Поэтому больных с легочной симптоматикой или другими тяжелыми инфузионными реакциями следует постоянно наблюдать до полного исчезновения симптомов. У больных с дыхательной недостаточностью в анамнезе или с опухолевой инфильтрацией легких могут отмечать больший риск осложнений, их необходимо лечить с особой осторожностью. Острую дыхательную недостаточность может сопровождать образование интерстициальных инфильтратов в легких или отек легких, которые визуализируются на рентгенограммах грудной клетки. Синдром часто проявляется в первые часы после начала первой инфузии. При развитии тяжелых реакций со стороны легких инфузию следует немедленно прекратить и начать интенсивную симптоматическую терапию.
Инфекции. Тяжелые инфекции, включая летальные случаи, могут развиваться на фоне терапии препаратом Мабтера (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Препарат Мабтера не следует назначать пациентам с активными тяжелыми инфекциями (например туберкулезом, сепсисом и оппортунистическими инфекциями, см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Следует соблюдать осторожность при рассмотрении вопроса о применении препарата Мабтера у пациентов с рецидивирующими или хроническими инфекциями в анамнезе или с основными заболеваниями, которые могут усиливать склонность пациентов к развитию тяжелых инфекций (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Сообщалось о случаях реактивации гепатита В у лиц, получавших лечение препаратом Мабтера, в том числе молниеносного (фульминантного) гепатита с летальным исходом. Большинство таких пациентов также получали цитотоксическую химиотерапию. Ограниченная информация одного исследования с участием пациентов с рецидивирующим/рефрактерным хроническим лимфолейкозом свидетельствует, что лечение препаратом Мабтера также может ухудшать последствия первичного инфицирования вирусом гепатита В. Возможность скринингового анализа на вирус гепатита В следует рассмотреть у пациентов группы высокого риска до начала лечения препаратом Мабтера. Носители вируса гепатита В и пациенты с гепатитом В в анамнезе требуют постоянного наблюдения на предмет клинических и лабораторных признаков активной инфекции вирусного гепатита В во время и в течение нескольких месяцев (до 7 мес) после терапии препаратом Мабтера.
Во время постмаркетингового применения препарата Мабтера при неходжкинской лимфоме и хроническом лимфолейкозе поступали сообщения об очень редких случаях ПМЛ (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Большинство пациентов получали ритуксимаб в комбинации с химиотерапией или в рамках программы трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Безопасность иммунизации живыми вирусными вакцинами после терапии препаратом Мабтера не изучали у пациентов с неходжкинской лимфомой и хроническим лимфолейкозом, поэтому вакцинация живыми вирусными вакцинами не рекомендуется. У пациентов, получавших препарат Мабтера, можно применять вакцины, не содержащие живых вирусов. Однако при применении неживых вакцин может снижаться скорость ответа. В нерандомизированном исследовании пациенты с рецидивирующими низкодифференцированными неходжкинскими лимфомами, получавшие препарат Мабтера в режиме монотерапии, при сравнении со здоровыми добровольцами контрольной группы, показывали более низкую частоту ответа на вакцинацию «воскресшим» антигеном (recall antigen) столбняка (16% против 81%) и неоантигены гемоцианины лимфы улитки (Keyhole Limpet Haemocyanin, KLH) (4% против 69% при оценке для повышенного более чем в 2 раза титра антител). Учитывая сходство между обоими заболеваниями, можно предположить, что у пациентов с хроническим лимфолейкозом будут получены подобные результаты, хотя соответствующих клинических исследований не проводили.
Средние титры антител к панели антигенов (Streptococcus pneumoniae, грипп А, эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа), определенные в ходе терапии, сохранялись в течение периода продолжительностью до 6 мес после лечения препаратом Мабтера.
Ревматоидный артрит 
Популяции пациентов, ранее не получавших лечения метотрексатом 
Применение препарата Мабтера у пациентов, ранее не получавших лечение метотрексатом, не рекомендуется, поскольку благоприятное соотношение пользы и риска в этой популяции не было доказано.
Инфузионные реакции 
Применение препарата Мабтера ассоциируется со связанными с инфузией реакциями, которые могут быть обусловлены высвобождением цитокинов и/или других химических медиаторов. Премедикацию, которая заключается во введении анальгетика/антипиретика и антигистаминного препарата, необходимо проводить перед каждой инфузией препарата Мабтера. Премедикацию ГКС следует применять перед каждой инфузией препарата Мабтера с целью уменьшения частоты и тяжести инфузионных реакций (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Во время пострегистрационного применения препарата Мабтера сообщалось о случаях тяжелых инфузионных реакций с летальным исходом. Наиболее частыми симптомами были аллергические реакции по типу головной боли, зуда, раздражения слизистой оболочки горла, гиперемии, сыпи, крапивницы, АГ и гипертермии. В целом количество пациентов, у которых развились любые инфузионные реакции, было больше после первой инфузии, чем после второй инфузии любого из курсов лечения. Частота инфузионных реакций снижалась при следующих курсах лечения. Такие реакции обычно имели обратимый характер при уменьшении скорости или прерывании инфузии препарата Мабтера и применении жаропонижающих, антигистаминных средств, а в отдельных случаях, кислорода, в/в введения физиологического р-ра или бронходилататоров, а также ГКС в случае необходимости. Необходимо постоянное наблюдение пациентов с заболеваниями сердца в анамнезе, а также больных, у которых ранее отмечали сердечно-легочные побочные реакции. В зависимости от степени тяжести инфузионных реакций и объема необходимого вмешательства рекомендуются временное прерывание или отмена лечения препаратом Мабтера. В большинстве случаев, когда симптомы будут полностью купированы, инфузию можно возобновить с уменьшением скорости на 50% (например со 100 до 50 мг/ч).
Лекарственные средства для лечения аллергических реакций, например эпинефрин, антигистаминные препараты и ГКС, должны быть наготове для немедленного применения в случае аллергической реакции на фоне введения препарата Мабтера.
Данные о безопасности применения препарата Мабтера у пациентов с умеренной сердечной недостаточностью (класс III по классификации NYHA) или тяжелым неконтролируемым сердечно-сосудистым заболеванием отсутствуют. У пациентов, получавших лечение препаратом Мабтера, отмечали случаи уже существующих ишемических заболеваний сердца, таких как стенокардия, а также фибрилляция и трепетание предсердий. Поэтому до начала лечения препаратом Мабтера следует оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений в результате инфузионных реакций у пациентов с известным анамнезом сердечных заболеваний и у пациентов, у которых ранее возникали сердечно-легочные побочные реакции, а также обеспечить постоянное наблюдение таких пациентов во время введения препарата. Поскольку на фоне введения препарата Мабтера может развиваться артериальная гипотензия, следует обратить внимание на необходимость воздержаться от приема гипотензивных препаратов в течение 12 ч до инфузии препарата Мабтера.
Инфекции 
На фоне терапии препаратом Мабтера могут развиваться серьезные инфекции, в том числе с летальным исходом (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Препарат Мабтера не следует назначать пациентам с активными тяжелыми инфекциями (например туберкулезом, сепсисом и оппортунистическими инфекциями) или пациентам со значительно ослабленным иммунитетом (например с очень низким уровнем CD4 или CD8).
Следует проявлять особое внимание, рассматривая вопрос о применении препарата Мабтера у пациентов с рецидивирующими или хроническими инфекциями в анамнезе или с основными заболеваниями, которые могут усиливать склонность пациентов к серьезным инфекциям, например к гипогаммаглобулинемии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Рекомендуется определение уровней иммуноглобулинов до начала лечения препаратом Мабтера.
Пациентов, у которых отмечают признаки и симптомы инфекции после терапии препаратом Мабтера, необходимо немедленно обследовать и назначить соответствующее лечение. К началу следующего курса лечения препаратом Мабтера пациентов необходимо повторно обследовать на предмет любого потенциального риска развития инфекций. Очень редко сообщалось о случаях ПМЛ после применения препарата Мабтера для лечения ревматоидного артрита и аутоиммунных заболеваний, в том числе системной красной волчанки и васкулита.
Сообщалось о случаях реактивации гепатита В с летальным исходом у пациентов с неходжкинской лимфомой, получавших ритуксимаб в сочетании с цитотоксической химиотерапией (см. информацию о неходжкинской лимфоме). Также очень редко сообщалось о реактивации гепатита В у пациентов с ревматоидным артритом, получавших лечение препаратом Мабтера.
Иммунизация 
До начала терапии препаратом Мабтера врачам следует рассмотреть статус вакцинации пациента и соблюдать действующие руководство по иммунизации. Вакцинацию следует завершить не менее чем за 4 нед до первого введения препарата Мабтера.
Безопасность иммунизации живыми вирусными вакцинами после терапии препаратом Мабтера не изучали. Таким образом, вакцинация живыми вирусными вакцинами на фоне лечения препаратом Мабтера или уменьшения количества периферических В-клеток не рекомендуется.
У пациентов, получавших лечение препаратом Мабтера, можно применять вакцины, не содержащие живых компонентов. Однако при применении неживых вакцин может снижаться скорость ответа на вакцинацию. В рандомизированном исследовании у пациентов с ревматоидным артритом, получавших препарат Мабтера и метотрексат, отмечали сопоставимую частоту ответа на вакцинацию «воскресшим» (recall antigen) антигеном столбняка (39% против 42%), сниженную частоту ответа на пневмококковую полисахаридную вакцину (43% против 82% по крайней мере к двум серотипам пневмококковых антител) и неоантиген гемоцианина лимфы улитки (KLH) (47% против 93%), при проведении вакцинации через 6 мес после введения препарата Мабтера по сравнению с пациентами, получавшими только метотрексат. Если потребность в вакцинации неживыми вакцинами возникает во время лечения Мабтерой, ее следует завершить не менее чем за 4 нед до начала следующего курса лечения препаратом Мабтера.
Из общего опыта повторного лечения препаратом Мабтера в течение одного года известно, что количество пациентов с положительным титром антител против S. pneumoniae, гриппа, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и столбнячного анатоксина было в целом аналогично количеству пациентов на начало лечения.
Одновременное/последовательное применение других болезнь-модифицирующих противовоспалительных препаратов 
Одновременное применение препарата Мабтера и противоревматических препаратов, кроме упомянутых в разделах, где описываются показания и применение при ревматоидном артрите, не рекомендуется.
Данные клинических исследований слишком ограничены, чтобы на их основании можно было в полной мере оценить безопасность последовательного применения других болезнь-модифицирующих противовоспалительных препаратов (в том числе ингибиторов фактора некроза опухоли и других иммунобиологических средств) после лечения препаратом Мабтера (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Доступные данные свидетельствуют, что частота клинически значимых инфекций остается неизменной при применении таких лекарственных средств у пациентов, ранее получавших лечение с применением препарата Мабтера, но таких пациентов необходимо постоянно наблюдать относительно признаков инфекций, если после терапии препаратом Мабтера применяются иммунобиологические средства и/или болезнь-модифицирующие противовоспалительные препараты.
Злокачественные новообразования 
Иммуномодулирующие препараты могут повышать риск развития злокачественных новообразований. Учитывая ограниченный опыт применения препарата Мабтера у пациентов с ревматоидным артритом (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), имеющиеся данные не дают оснований говорить ни о каком повышении риска злокачественных новообразований. Однако в настоящее время нельзя исключить риск развития солидных опухолей.
Утилизация неиспользованного препарата и препарата с истекшим сроком хранения: попадание препарата в окружающую среду необходимо свести к минимуму. Препарат не следует утилизировать в сточные воды и бытовые отходы. Для утилизации необходимо использовать так называемую систему сбора отходов при наличии таковой.
Период беременности и кормления грудью 
Известно, что иммуноглобулины IgG проникают через плацентарный барьер. Уровень В-лимфоцитов у новорожденных, матери которых получали лечение препаратом Мабтера, не изучали в клинических исследованиях. У некоторых младенцев, матери которых получали лечение препаратом Мабтера в период беременности, отмечали преходящее снижение числа В-лимфоцитов и лимфоцитопению. Достаточные и надлежащим образом контролируемые данные исследований с участием беременных отсутствуют, хотя поступали сообщения о преходящем истощении пула В-клеток и лимфопении у некоторых младенцев, матери которых получали ритуксимаб в период беременности. Поэтому препарат Мабтера не следует назначать беременным, если только возможная польза терапии не превышает потенциальный риск для плода. Учитывая длительное время задержки ритуксимаба в организме пациентов с В-клеточным истощением, способные к деторождению женщины должны применять эффективные методы контрацепции во время лечения и в течение 12 мес после окончания терапии препаратом Мабтера. 
У новорожденного потомства животных, самки которых получали препарат Мабтера, отмечали истощение популяций В-клеток в течение постнатальной фазы развития.
Неизвестно, проникает ли ритуксимаб в грудное молоко. Однако с учетом того, что иммуноглобулины класса IgG, циркулирующие в крови матери, попадают в грудное молоко, женщинам не следует кормить грудью в период лечения и в течение 12 мес после окончания лечения препаратом Мабтера.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами 
Исследования влияния препарата на способность управлять автомобилем или другими механизмами не проводили. Фармакологические особенности и профиль побочного действия свидетельствуют, что такое влияние маловероятно.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: 

данных о взаимодействии препарата Мабтера с другими лекарственными средствами нет. У пациентов с хроническим лимфолейкозом одновременное назначение с ритуксимабом не влияло на фармакокинетику флударабина и циклофосфамида. Также не отмечено явного влияния флударабина и циклофосфамида на фармакокинетику ритуксимаба.

*Все результаты индивидуальны и зависят от Вашего состояния здоровья